PROGETTO SVILUPPI-AMO - AISMAC
Codice Personale
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Scrivere Iniziali della madre seguite dalla data di nascita del bambino Es: MR28022010 (Mamma si chiama Maria Rossi e il bambino è nato il 28 febbraio 2010: MR28022010 SENZA SPAZI ED IN MAIUSCOLO) Deve essere identico in tutte le sezioni del questionario
Data_Compilazione
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UTC
Iniziali del bambino/a
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Data di Nascita
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UTC
Provincia di Residenza
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Telefono
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Email
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Compilato da:
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Madre, Padre, altro....
Che classe frequenta attualmente
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Certificato BES?
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Possiede certificazione ex Legge 10/2010
SI
NO
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Ha sostegno?
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Certificazione ex Legge 104 con Sostegno scolastico
SI
NO
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Breve descrizione delle difficolta attuali
*
E stato adottato?
*
Si
No
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Eta di Adozione
solo in caso affermativo compilare la età a cui è stato adottato/a
Diagnosi?
*
Se assume farmaci attualmente, indicarli a continuazionei
Ha subito Interventi chirurgici?
*
Si
No
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In caso affermativo spiegare quali e quando
Siete disponibili ad spostarvi eventualmente per le fasi successive?
*
Si
No
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