Intérêt à participer au programme APA diabète de la CPTS (pour les personnes prédiabétiques et diabétiques de type 2)

La CPTS de Grenoble propose des programmes d'activité physique adaptée pour les personnes prédiabétiques et diabétiques de types 2 (DT2) comprenant des initiations à différentes activités physique et des temps de parole autour de l'activité physique et du diabète. Ce formulaire vous permet de manifester votre intérêt ou celui d'un.e de vos patient.e.s à participer à ce type programme et de notre transmettre vos/leurs disponibilités et vos/leurs informations de contact. Marion Cordier, enseignante en APA, vous contactera quand un programme sera mis en place pour vous transmettre des informations plus précises. Si vous avez des questions vous pouvez envoyez un mail à apa@cptsgrenoble.fr. (L'inscription au programme ne nécessite pas de prescription médicale).

Vous êtes :

Nom et prénom de la personne intéressée par le programme

Date de naissance de la personne intéressée par le programme

UTC

Numéro de téléphone personne intéressée par le programme

Adresse mail de la personne intéressée par le programme

Facultatif

Disponibilité pour le programme

Facultative Cette question est à titre indicative pour avoir une idée des disponibilités potentielles

Plutôt pendant les horaires de travail (en journée)

Plutôt hors des horaires de travail (le soir)

Les deux

clear value

Nom de la ville habitée par la personne intéressée

Protection des données

En cochant cette case, vous reconnaissez que vous / la personne intéressée : - est informée des objectifs du programme APA et de son fonctionnement ; - accepte que la collecte, le traitement et l’échange d’informations médicales entre les professionnels de santé, conformément aux exigences du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), sont autorisés dans le cadre de ce programme et dans le respect strict de la confidentialité des données personnelles ; - qu'ont accès à ses données : Marion CORDIER (chargée de mission en Activité Physique Adaptée) et que Claire GUICHOU (directrice de la CPTS) en assure la gestion ; - est informée de sa liberté de quitter le dispositif à tout moment et de demander l’accès, la modification et la suppression de ses données en contactant la CPTS (contact@cptsgrenoble.fr)

Accord pour un entretien préliminaire

Téléphonique ou en personne à la CPTS de Grenoble, d'une trentaine de minutes, ayant pour objectif d'établir un bilan rapide avant la première séance.