Questionario di Sviluppo PARTE 2 - SVILUPPO NEUROLOGICO
Codice Soggetto
*
Selezionare del elenco lo stesso codice scelto precedentemente --->Scrivere Iniziali della madre seguite dalla data di nascita del bambino Es: MR28022010 (Mamma si chiama Maria Rossi e il bambino è nato il 28 febbraio 2010: MR28022010 SENZA SPAZI ED IN MAIUSCOLO) Deve essere identico in tutte le sezioni del questionario
This field is required.
1. C'è qualche caso di difficoltà di apprendimento fra i genitori o le loro famiglie?
*
SI
NO
This field is required.
In caso affermativo, specificare
2. E' stato concepito/a con fecondazione assistita (FIVET)?
*
SI
NO
This field is required.
3. Durante la gravidanza c'è stato qualche problema medico?
*
Ad.es. Pressione alta, nausea eccessiva, rischio di aborto, infezioni virali, stress emotivo importante, ecc...
SI
NO
This field is required.
In caso affermativo spiegare
a. Ha fumato durante la gravidanza?
*
SI
NO
This field is required.
b. Ha bevuto alcool durante la gravidanza?
*
SI
NO
This field is required.
c. Ha sofferto di una importante infezione virale durante le prime 13settimane della gravidanza?
*
SI
NO
This field is required.
d. Ha sofferto di stress emotivo importante?
*
SI
NO
This field is required.
4. È stata una gravidanza pre-termine o post-termine?
*
SI
NO
This field is required.
Specificare quante settimane di gravidanza alla nascita, per favore:
*
5. È stata la nascita particolarmente difficoltosa o anomala in qualche senso?
*
SI
NO
This field is required.
In caso affermativo specificare
6. Il bimbo era particolarmente piccolo per la età gestazionale?
*
SI
NO
This field is required.
Per favore indicare il peso se lo ricorda
7. C'era qualcosa di inusuale alla nascita? Ad.es. Problemi craniali, colorito bluastro,itterizia, crosta lattea, o è stato sottoposto a terapia intensiva?
*
SI
NO
This field is required.
In caso affermativo dia dettagli, per favore
Indicare il punteggio Apgar se lo ricorda
8. Durante le prime 13 settimane di vita ha avuto difficoltà di suzione, per alimentarsi o di rigurgito?
*
SI
NO
This field is required.
9. Durante i primi 6 mesi, è stato un bambino particolarmente tranquillo,anche troppo?
*
SI
NO
This field is required.
10. Fra i 6 e i 18 mesi, il bambino era particolarmente agitato e richiedeva continue attenzioni, aveva bisogno di dormire poco e poi piangeva?
*
SI
NO
This field is required.
11. Quando il bambino era abbastanza grande da mantenersi sedutosul passeggino oppure da mettersi in piedi sul lettino, si dondolava talmenteforte da muovere il lettino o il passeggino?
*
SI
NO
This field is required.
12. Il bambino si colpiva la testa con oggetti solidi?
*
SI
NO
This field is required.
13. Il bambino ha imparato a camminare troppo presto (prima dei 10 mesi) oppure in ritardo (dopo i 16 mesi)?
*
SI
NO
This field is required.
14. Il bambino ha omesso la fase dello striscio sulla pancia?
*
SI
NO
This field is required.
15. Il bambino ha omesso la fase del gattonamento oppure era uno che saltellava sul sedere o rotolava e poi in un giorno si mise in piedi?.
*
SI
NO
This field is required.
Se fu così spieghi per favore:
16. Il bambino ha imparato a parlare in ritardo? (frasi di 3 parole dopo i 2 anni).
*
SI
NO
This field is required.
17. Nei primi 18 mesi di vita, ha avuto il bambino malattie con febbremolto alta e/o convulsioni?
*
SI
NO
This field is required.
In caso affermativo, dia più dettagli:
18. C'è stato qualche segno di eczema o asma?
*
SI
NO
This field is required.
C'è stato qualche altro segno di allergia?
*
SI
NO
This field is required.
19. C'è stata qualche reazione ad un vaccino?
*
SI
NO
This field is required.
20. Ha avuto difficoltà ad imparare a vestirsi da solo/a?
*
SI
NO
This field is required.
21. Ha continuato a succhiarsi il pollice fino ai 5 anni o anche oltre?
*
SI
NO
This field is required.
In caso afferamativo, destro o sinistro?
22. Ha continuato a bagnare il letto (anche solo ogni tanto) sopra i 5 anni?
*
SI
NO
This field is required.
23. Soffre di “mal d'auto” o chinetosi?
*
SI
NO
This field is required.
Powered by
Invia Parte 2