PROGETTO SVILUPPI-AMO RUGBY SCANDICCI - Questionario di Screening - Parte 4 Nutrizione
Ha sofferto suo figlio di alcuni dei seguenti disturbi frequentemente?
Codice Soggetto
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Scrivere Iniziali se ci sono seguite dalla data di nascita del bambino Es: AA28022010 Senza spazi ed in maiuscolo. Se non c'è il nome del bambino, utilizzare AA. Deve essere identico in tutte le sezioni del questionario
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Colica
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SI
NO
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Dolori Addominali o Aerofagia
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SI
NO
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Frequenza anomala di movimenti intestinali
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SI
NO
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Stitichezza Ricorrente
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SI
NO
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Diarrea
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SI
NO
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Eczema
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SI
NO
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Zone secche in viso o braccia
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SI
NO
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“Pelle di gallina” sulla parte superiore delle braccia o delle cosce
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SI
NO
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Dermatite
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SI
NO
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Altro a livello della pelle
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SI
NO
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Ulcere sulla Bocca
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SI
NO
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Respirazione Difficoltosa
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SI
NO
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Tonsillite
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SI
NO
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Dolori alle Orecchie
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SI
NO
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Sinusite
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SI
NO
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Muco persistente sul naso
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SI
NO
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Russa
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SI
NO
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Respirazione con la Bocca
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SI
NO
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Febbre da fieno (rinite allergica)
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SI
NO
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Asma- Indotto da:Esercizio
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SI
NO
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Asma- Indotto da:Infezioni
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SI
NO
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Asma- Indotto da:Polvere
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SI
NO
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Asma- Indotto da:Muffa
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SI
NO
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Asma- Indotto da:Animali
*
SI
NO
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Asma- Indotto da:Alimenti
*
SI
NO
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Asma- Indotto da:Altro
*
SI
NO
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Ha il bambino una sete particolarmente esagerata?
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SI
NO
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Peggiorano i sintomi se passa più di 2 o 3 ore senza mangiare?
*
SI
NO
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C'è qualche alimento in particolare che altera il suo comportamento?
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SI
NO
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In caso affermativo, Specificare
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