PROGETTO SVILUPPI-AMO RUGBY SCANDICCI - Questionario di Screening - PARTE 2 - SVILUPPO NEUROLOGICO
Codice Soggetto
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Scrivere Iniziali se ci sono seguite dalla data di nascita del bambino Es: AA28022010 Senza spazi ed in maiuscolo. Se non c'è il nome del bambino, utilizzare AA.Deve essere identico in tutte le sezioni del questionario
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1. C'è qualche caso di difficoltà di apprendimento fra i genitori o le loro famiglie?
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SI
NO
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In caso affermativo, specificare
2. E' stato concepito/a con fecondazione assistita (FIVET)?
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SI
NO
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3. Durante la gravidanza c'è stato qualche problema medico?
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Ad.es. Pressione alta, nausea eccessiva, rischio di aborto, infezioni virali, stress emotivo importante, ecc...
SI
NO
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In caso affermativo spiegare
a. Ha fumato durante la gravidanza?
*
SI
NO
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b. Ha bevuto alcool durante la gravidanza?
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SI
NO
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c. Ha sofferto di una importante infezione virale durante le prime 13settimane della gravidanza?
*
SI
NO
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d. Ha sofferto di stress emotivo importante?
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SI
NO
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4. È stata una gravidanza pre-termine o post-termine?
*
SI
NO
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Specificare quante settimane di gravidanza alla nascita, per favore:
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5. È stata la nascita particolarmente difficoltosa o anomala in qualche senso?
*
SI
NO
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In caso affermativo specificare
6. Il bimbo era particolarmente piccolo per la età gestazionale?
*
SI
NO
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Per favore indicare il peso se lo ricorda
7. C'era qualcosa di inusuale alla nascita? Ad.es. Problemi craniali, colorito bluastro,itterizia, crosta lattea, o è stato sottoposto a terapia intensiva?
*
SI
NO
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In caso affermativo dia dettagli, per favore
Indicare il punteggio Apgar se lo ricorda
8. Durante le prime 13 settimane di vita ha avuto difficoltà di suzione, per alimentarsi o di rigurgito?
*
SI
NO
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9. Durante i primi 6 mesi, è stato un bambino particolarmente tranquillo,anche troppo?
*
SI
NO
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10. Fra i 6 e i 18 mesi, il bambino era particolarmente agitato e richiedeva continue attenzioni, aveva bisogno di dormire poco e poi piangeva?
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SI
NO
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11. Quando il bambino era abbastanza grande da mantenersi sedutosul passeggino oppure da mettersi in piedi sul lettino, si dondolava talmenteforte da muovere il lettino o il passeggino?
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SI
NO
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12. Il bambino si colpiva la testa con oggetti solidi?
*
SI
NO
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13. Il bambino ha imparato a camminare troppo presto (prima dei 10 mesi) oppure in ritardo (dopo i 16 mesi)?
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SI
NO
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14. Il bambino ha omesso la fase dello striscio sulla pancia?
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SI
NO
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15. Il bambino ha omesso la fase del gattonamento oppure era uno che saltellava sul sedere o rotolava e poi in un giorno si mise in piedi?.
*
SI
NO
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Se fu così spieghi per favore:
16. Il bambino ha imparato a parlare in ritardo? (frasi di 3 parole dopo i 2 anni).
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SI
NO
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17. Nei primi 18 mesi di vita, ha avuto il bambino malattie con febbremolto alta e/o convulsioni?
*
SI
NO
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In caso affermativo, dia più dettagli:
18. C'è stato qualche segno di eczema o asma?
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SI
NO
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C'è stato qualche altro segno di allergia?
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SI
NO
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19. C'è stata qualche reazione ad un vaccino?
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SI
NO
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20. Ha avuto difficoltà ad imparare a vestirsi da solo/a?
*
SI
NO
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21. Ha continuato a succhiarsi il pollice fino ai 5 anni o anche oltre?
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SI
NO
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In caso afferamativo, destro o sinistro?
22. Ha continuato a bagnare il letto (anche solo ogni tanto) sopra i 5 anni?
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SI
NO
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23. Soffre di “mal d'auto” o chinetosi?
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SI
NO
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