PROGETTO SVILUPPI-AMO RUGBY SCANDICCI - Questionario di Screening
Codice Personale
*
Scrivere Iniziali se ci sono seguite dalla data di nascita del bambino Es: AA28022010 Senza spazi ed in maiuscolo. Se non c'è il nome del bambino, utilizzare AA.
Data_Compilazione
*
UTC
Iniziali del bambino/a
*
Data di Nascita
*
UTC
Provincia di Residenza
*
This field is required.
Telefono
*
Email
*
Compilato da:
*
Madre, Padre, altro....
Che classe frequenta attualmente
*
Certificato BES?
*
Possiede certificazione ex Legge 10/2010
SI
NO
This field is required.
Ha sostegno?
*
Certificazione ex Legge 104 con Sostegno scolastico
SI
NO
This field is required.
Breve descrizione delle difficolta attuali
*
E stato adottato?
*
Si
No
This field is required.
Eta di Adozione
solo in caso affermativo compilare la età a cui è stato adottato/a
Diagnosi?
*
Se assume farmaci attualmente, indicarli a continuazionei
Ha subito Interventi chirurgici?
*
Si
No
This field is required.
In caso affermativo spiegare quali e quando
Siete disponibili ad spostarvi eventualmente per le fasi successive?
*
Si
No
This field is required.
Powered by
Invia